Macht en onmacht in de ggz

Gepubliceerd in Psy, juli 2012.

In de laatste Psy werd een dossier gepubliceerd over thema macht en onmacht. Ik interviewde spraakmakende ggz-medewerkers over de macht en onmacht van de ggz-professional. Over bureaucratie, farmaceutische bedrijven, zorgverzekeraars en bezuinigingen. “Stoppen met kritisch denken, en klakkeloos het zoveelste formulier invullen wanneer de manager dat vraagt.”

Flip Tabeling, psychiater bij GGZ Duin- en Bollenstreek: ‘Mijn macht is beperkt’

‘De macht van de professional wordt overschat. Men denkt dat alle aandoeningen te genezen zijn, zolang je maar de juiste behandeling kiest.Veel maatschappelijke problemen komen zo het bordje van de psychiater terecht. De samenleving heeft weinig compassie voor mensen met wie het wat minder gaat. Men kent zijn eigen buren niet eens. Veel mensen zijn eenzaam, niemand die zich daar wat van aantrekt. Buurthuizen worden gesloten, want daar zien we kennelijk het nut niet van in. Mensen die zich ellendig voelen, glijden langzaam af, dat duurt soms jaren. Uiteindelijk loopt het uit de hand, en komen ze bij mij terecht. Dan kijkt iedereen me aan: kun je hem beter maken? Maar zo werkt het dus niet. Ik kan behandelen, wat leed verzachten, de situatie wat verbeteren. Maar we vergeten dat de omgeving van de patiënt ook een verantwoordelijkheid heeft, en de patiënt zelf.’

‘Ik voel me wat dat betreft behoorlijk machteloos – en ik word steeds meer zo gemaakt. Ik zou van alles willen, ik heb zoveel plannen en ideeën, maar je hebt te maken met een systeem. Zo word je op een ochtend wakker en moeten patiënten ineens tweehonderd euro eigen bijdrage betalen. En de volgende ochtend hebben ze weer wat anders verzonnen. Het zijn rücksichtlose, onvoorspelbare beslissingen, waar behandelaars geen enkele invloed op hebben.

‘De DSM, ook zoiets. Hoe langer ik erover nadenk, hoe raarder ik het vind dat alles verandert op het moment dat er een nieuw boekje uitkomt. De macht van de farmaceutische industrie is groot. Dat die farmaceutische bedrijven per opbod stoornissen in dat boek kunnen krijgen, is idioterie. Droevig dat professionals zich moeten voegen naar zo’n boek. Doe je er niet aan mee, dan word je keihard afgerekend door de markt.

Ondertussen vraagt het management naar mijn productie. We zijn verschoven van patiëntgerichte naar productgerichte zorg. De manager is louter geïnteresseerd in het aantal dbc’s dat ik invul, want de dbc’s brengen het geld binnen. Het is frustrerend. Ik merk het aan collega’s, ik zie het ook bij de co-assistenten. Als de co’s hier na zes weken weggaan, vinden ze de psychiatrie inhoudelijk een reuze leuk vak, maar slechts een enkeling wil ermee door – afgeschrikt door de enorme administratie die volgt op het kwartiertje dat je een patiënt ziet.’

‘Vorige week kreeg ik ineens tijdens een vergadering te horen dat we vijftig bedden moeten inleveren. Maar we zitten altijd vol! Hoe moeten we het met minder bedden doen? Het probleem zit bij de ambulante zorg, ze kunnen daar blijkbaar niet efficiënt genoeg behandelen om te voorkomen dat de patiënt moet worden opgenomen. Zoiets los je niet op door bij ons bedden weg te halen, maar wij moeten het toch slikken. Ook hier is mijn macht beperkt. Het enige wat ik kan doen is de uiterste grens aangeven, zoals het minimum aantal verpleegkundigen dat we nodig hebben om te voorkomen dat het echt gevaarlijk wordt. Gelukkig wordt daar wel naar geluisterd.’

 

Fred Leffers, gezondheidszorgpsycholoog bij GGNet: ‘Als massa hebben we wel degelijk macht’

‘De ggz staat onder druk. Onder het mom van marktwerking en bezuinigingen worden veranderingen doorgevoerd die de kwaliteit van de zorg schaden. Natuurlijk stoor ik mij aan de onzinnigheid van die veranderingen, maar meer nog stoor ik mij aan de slaafse volgzaamheid waarmee professionals er gehoor aan geven. Aangeleerde hulpeloosheid heerst: professionals hebben al zo lang het gevoel machteloos te zijn, dat ze niet eens meer proberen invloed uit te oefenen. Ze stoppen met kritisch denken, en vullen klakkeloos het zoveelste formulier in wanneer de manager dat vraagt.

Vier jaar geleden zette ik daarom met twee collega’s de actiegroep De ggz laat zich horen op. Wat doe je met een depressieve patiënt die denkt geen grip te hebben op zijn leven en zijn omgeving? Juist, die motiveer je tóch invloed uit te oefenen en initiatief te nemen – zelfs al denkt hij dat dit tevergeefs is. Hetzelfde deden we met professionals. We probeerden ze houvast te bieden door een analyse van de situatie te geven, en we leerden ze dat ze niet alles met lede ogen hoeven aanzien. Ook kleine dingen helpen: geef bijvoorbeeld eens je mening op intranet.’

‘We boekten succes. Ggz-medewerkers voelden zich gesterkt doordat ze merkten dat ze niet alleen stonden in hun zorgen en problemen. Toen de eigen bijdrage in 2010 voor het eerst op de agenda van de Tweede Kamer stond, zetten wij een actie op waarin we ggz-medewerkers aanspoorden een rechtstreekse mail te sturen naar Kamerleden. Duizenden mails werden gestuurd, het voorstel ging – in eerste instantie – van tafel. Een doorbraak: professionals beseften dat ze zelf het heft in handen kunnen nemen. Als massa hebben we wel degelijk macht.’

‘Toch twijfelde ik ook wel eens of het zin heeft. Uiteindelijk wil ik dat de marktwerking wordt teruggedraaid, dat de zorg betaalbaarder wordt, de werkdruk lager. Wat dat betreft hebben we weinig macht. Sterker: we worden gewoon niet gehoord. Politici zeggen te overleggen met ‘het veld’. Ze bedoelen dat ze praten met belangenorganisaties zoals GGZ Nederland. En daar gaat het mis, want die organisaties vertegenwoordigen ons niet. GGZ Nederland loopt aan de leiband van de politiek. Professionals herkennen zich niet in de standpunten van hun branchevereniging. Daar zit de grootste onmacht. De beste oplossing zou zijn die tussenlagen weg te halen en direct te praten met de professionals. We zouden terug moeten naar vertrouwen en kleinschaligheid.

 

Jos de Kroon, vrijgevestigd psychiater en interim-psychiater bij verschillende instellingen: ‘Bureaucratie is de grootste belemmering’

‘Ik word doodgegooid met protocollen. Wanneer ik in het ziekenhuis werk, zit ik voornamelijk achter de computer. Urenlang vul ik EPD’s en andere formulieren in – terwijl ik daar helemaal niet voor ben opgeleid.’

‘Ik moet wel, anders word ik weggestuurd. Tijd om met mijn patiënten te praten, is er nauwelijks. Bureaucratie is de grootste belemmering van de macht van de professional. Die hang naar formulieren en protocollen komt voort uit het idee dat alles beheersbaar en maakbaar is. Dit geldt overigens niet alleen in de psychiatrie, die gedachte heerst in de hele maatschappij. We moeten alles onder controle krijgen. De DSM is daar een goed voorbeeld van. Je kunt pas grip op iets krijgen wanneer het een naam heeft, dus worden ziekten uitgevonden die voorheen niet bestonden. Pas wanneer ze in het boek staan, worden ze behandelbaar. Tegelijkertijd illustreert DSM de mislukking van die poging tot beheersbaarheid: ondanks de vierhonderd categorieën hoor ik almaar van collega’s dat hun patiënt niet in de DSM “past”.’

‘In mijn eigen praktijk kan ik de administratie gelukkig tot een minimum beperken. Toen in 2008 het dbc-systeem werd ingevoerd, kreeg ik het wel even benauwd. Ineens werd ik pas achteraf uitbetaald. Een jaar lang had ik geen inkomen. Ik zag me genoodzaakt toch maar een baan in een ziekenhuis erbij te nemen.

Ik merk dat professionals in het ziekenhuis alleen nog in termen van ziekten denken. De ziekenhuizen declareren aan de hand van de ziekten, dus zij gaan daarin mee. Psychiaters zijn een weinig kritisch volk, helaas. Tijdens vergaderingen pakken ze de boekjes erbij. “Wat is het?” De één denkt “sociale fobie”, de ander “angststoornis”. Als je op die manier naar een patiënt kijkt, doe je de mens tekort.’

‘Ook patiënten zelf hebben die neiging. De nieuwe DSM zal een enorme toestroom veroorzaken. Iedereen leest dat boek, ze vinden altijd wel wat van hun gading en lopen daarmee naar ons. Vooral ouders zijn onverbeterlijk. Die zeggen soms letterlijk: “We hebben de tests op internet gedaan, Jantje heeft adhd”. Wij psychiaters durven vaak geen nee te verkopen aan ouders die een behandeling eisen. Probeer maar eens te zeggen dat ook de opvoeding en de sociale omgeving een rol spelen – dan moet je sterk in je schoenen staan. In die zin hebben ook patiënten een zekere macht. Als je tegen ze in gaat, vertrekken ze naar een ander.’

“Van DSM heb ik geen verstand”, zeg ik tegen mijn patiënten. ‘Ik wilde het juist over ú hebben’. Ik declareer vervolgens wel met de dbc. Ja, ik verzin wat, en zorg dat het op papier klopt. Ik bedoel niet dat ik de boel zit te flessen, maar ik neem het weinig serieus. Beter steek ik mijn tijd in de patiënten.’

 

Bauke Koekkoek, verpleegkundig specialist bij Pro Persona en lector aan de Hogeschool Arnhem Nijmegen: ‘Wij hebben buitengewoon veel macht’

‘Ggz-professionals hebben buitengewoon veel macht over de patiënt. Er is nauwelijks zicht op wat zich afspeelt in de spreekkamers van de klinieken en tijdens huisbezoeken bij ambulante patiënten. Vooral in de verpleegkundige zorg zijn nog weinig methoden evidence based, waardoor er veel ruimte is om te handelen naar eigen goeddunken.

‘Van de nieuwe DSM hoeven verpleegkundigen zich bijvoorbeeld weinig aan te trekken. Of er nu wel of niet tientallen nieuwe diagnoses bijkomen, voor ons verandert er weinig. De meeste verpleegkundigen stellen immers geen diagnoses, maar houden zich bezig met het dagelijks leven van de patiënten. Daarover zegt de DSM niks.

‘Die vrijheid van de verpleegkundige heeft ook nadelen. Ik merk dat sommige professionals aan hun eigen methode blijven vasthouden – ook wanneer er eenmaal een wetenschappelijk bewezen methode voorhanden is. “Ik heb niks met evidence based practice, of onderzoek”, zeggen ze dan. Dat is natuurlijk belachelijk. We hoeven heus niet alles volgens het boekje te doen, maar om van een richtlijn af te wijken, moet je precies weten wat de standaard is en waarom je het anders doet. Nu is dat vaak niet het geval.’

‘Psychiaters zijn veel meer dan verpleegkundigen gebonden aan regels, richtlijnen en protocollen. Ze worden strakker opgeleid, ze hebben te maken met interne en externe supervisies, er is meer professionele controle op de waarborging van een goede beroepsuitoefening. Ik zou er dan ook eerder mijn hand voor in het vuur durven steken dat een willekeurige psychiater goed werk levert, dan dat een willekeurige psychiatrisch verpleegkundige dat doet. Psychiaters hebben een aanzienlijk hogere status dan verpleegkundigen, maar daar moeten ze autonomie voor inleveren.

Om diezelfde redenen worden wij als verpleegkundigen niet altijd serieus genomen. Veel van wat we doen is immers niet evidence based. Bij sommige collega’s leidt dit tot gevoelens van onmacht.’

‘Zelf heb ik daar weinig last van, verpleegkundigen hebben namelijk wel degelijk macht. Ik heb een aantal jaar op een opname-afdeling gewerkt, waar ik veel leerde van collega’s die zich bewust waren van hun positie. Een opname-afdeling is eigenlijk de bodem van het psychiatrische systeem. Als de patiënten nergens anders meer terechtkunnen, komen ze daar. Dat gaf ons als team een machtige positie. Wanneer wij zeiden dat we iemand bijvoorbeeld niet onder bepaalde condities wilden opnemen, dan werd daar – meestal – naar geluisterd. Anders had de hele organisatie namelijk een probleem. Als team kun je behoorlijk wat macht uitoefenen. Helaas zien maar weinig collega’s dat in, ze denken dat ze volledig overgeleverd zijn.’