GGZ: Lichamelijke klachten stapelen zich op.

Gepubliceerd in Psy, februari 2011

De psychiatrie kan het zich niet veroorloven lichamelijke ziekten van haar patiënten te negeren.  Dat concludeert promovendus Evert-Jan Mookhoek, algemeen arts van het Delta Psychiatrisch Centrum. Hij onderzocht huidaandoeningen, maagklachten en diabetes onder langdurig opgenomen ernstig psychiatrisch zieke patiënten.

Evert-Jan Mookhoek weet dat patiënten met een ernstige psychiatrische ziekte eerder dood gaan dan de gemiddelde Nederlander. Hij weet ook dat lichamelijke ziekten bij psychiatrisch patiënten vaker voorkomen. Mookhoek is sinds 1986 algemeen arts in het Delta Psychiatrisch Centrum te Poortugal, en werkte daarnaast van 1996 tot 2006 als somatisch arts in tbs kliniek de Kijvelanden te Poortugal. Toch vindt hij de bevindingen van zijn literatuuronderzoek nog steeds schokkend: de levensverwachting van ernstig psychiatrisch zieke patiënten is wel tien tot vijftien jaar korter dan die van de ‘normale’ mensen. De patiëntengroep lijdt twee keer zo vaak aan een lichamelijke aandoening dan de algemene bevolking.

Die bevinding vormde het begin van Mookhoeks onderzoek naar somatische ziekten bij langdurig opgenomen ernstig zieke psychiatrisch patiënten, waarmee hij vier februari promoveert aan de Rijksuniversiteit Groningen. Mookhoek constateert dat kennis over de herkenning en behandeling van enkele belangrijke lichamelijke ziekten van deze patiëntengroep ontbreekt. ‘Er is wereldwijd nauwelijks informatie over luchtweginfecties, huidaandoeningen, maagaandoeningen en ziekten van het bewegingsapparaat bij deze patiëntengroep. Systematische dataverzameling over deze onderwerpen is nooit gedaan.’ Opmerkelijk, vindt Mookhoek, aangezien deze aandoeningen bij psychiatrisch patiënten veelvuldig voorkomen. ‘Luchtweginfecties zijn bovendien een belangrijke doodsoorzaak.’

Veel huidinfecties
Voor een goede behandeling van somatische klachten moet het vóórkomen ervan eerst in kaart worden gebracht, stelt Mookhoek. Met zijn onderzoek zet hij de eerste stappen. Zo inventariseerde hij de huidaandoeningen onder zijn patiëntengroep. Nooit eerder werd daar onderzoek naar gedaan. Mookhoek ondervroeg 91 langdurig opgenomen patiënten van Delta. Bijna 70 procent zei klachten aan de huid te hebben. Toen Mookhoek de patiënten medisch onderzocht, bleek zelfs 77 procent van hen een huidafwijking te hebben. Het percentage verbaasde hem niet: ‘In Delta behandel ik geregeld huidafwijkingen, dus ik had het wel verwacht. Belangrijk aan dit onderzoek is dat nu duidelijk wordt welke soorten huidaandoeningen onder deze patiëntengroep voorkomen.’

Zo vond Mookhoek door onderzoek naar 331 consulten door somatisch artsen in Delta dat patiënten met verslavingsproblemen vaker doorligplekken hebben, en dat mensen met een depressie relatief vaak last hebben van eczeem. ‘Ook blijkt er een sterke relatie tussen diabetes en huidinfecties te zijn. Daar was ik erg van onder de indruk. Patiënten met diabetes hebben tien keer zoveel kans op huidinfecties! Schimmelinfecties als voetschimmel waren hierin niet eens meegerekend. Als je nagaat dat een zesde van de patiëntengroep diabetes heeft, dan is dit een belangrijke bevinding. Diabetespatiënten moeten structureel gecontroleerd worden op huidaandoeningen.’

Andere maagklachten
Ook maagaandoeningen vormden volgens Mookhoek een ‘blinde vlek’ in de psychiatrie. Uit interviews met 79 patiënten bleek 80 procent last te hebben van maagklachten. ‘Maagklachten komen onder de algemene bevolking ook veel voor, maar daar heeft zo’n 20 tot 40 procent er last van.’ Bovendien volgen de maagaandoeningen bij psychiatrisch patiënten een ander patroon, ondervond Mookhoek. ‘Er zijn drie soorten maagklachten’, legt hij uit. ‘Klachten die bij maagzweer horen, refluxklachten, dat wil zeggen dat het eten naar boven komt, en atypische klachten zoals een opgeblazen gevoel. Bij de algemene bevolking valt driekwart van de maagklachten in de atypische categorie. Bij de psychiatrische patiënten heeft de ruime meerderheid daarentegen last van reflux. Dit wordt veroorzaakt door het vele roken, en door anti-psychotica als Clozapine.’

Een belangrijke bevinding, aangezien de behandelrichtlijnen van somatische klachten gebaseerd zijn op de ziektepatronen van de algemene bevolking. ‘Nu blijkt dat het patroon bij psychiatrische patiënten anders verloopt, kunnen we er niet meer vanzelfsprekend van uitgaan dat de  behandelrichtlijnen toepasbaar zijn op deze patiëntengroep’, stelt Mookhoek. ‘Het zou bijvoorbeeld goed zijn de richtlijn voor behandeling van maagklachten in het geval van psychiatrisch patiënten een beetje aan te passen door meer aandacht te geven aan reflux.’ Wellicht zouden ook richtlijnen van andere somatische aandoeningen moeten worden aangepast.

Klachten in ander vakgebied
Psychische en somatische ziekten en behandelingen zijn onvermijdelijk met elkaar verweven, stelt Mookhoek. Zo constateerde hij dat het antipsychoticum Clozapine veel somatische problemen geeft. Clozapinegebruikers hebben vaker overgewicht en ze hebben vaker last van maagklachten en obstipatie. ‘Overgewicht vergroot de kans op diabetes, en diabetes leidt weer vaak tot huidinfecties. Zo hangt alles samen, maar daar is in de psychiatrie te weinig oog voor’, stelt Mookhoek.

‘Twintig jaar geleden werden klassieke antipsychotica voorgeschreven. De bijwerkingen van die medicatie waren vooral neurologisch van aard en werden meestal door de psychiater zelf behandeld – neurologie en psychiatrie zijn van origine aanverwante vakgebieden. De lichamelijke bijwerkingen die de nieuwe a-typische antipsychotica zoals Clozapine veroorzaken, worden daarentegen niet door de psychiater behandeld. Daar zit het grote verschil: er moeten nu per definitie meerdere medici bij worden gehaald. Soms moeten afwegingen worden gemaakt of de bijwerkingen zo ernstig of talrijk zijn dat de psychiatrische behandeling wellicht moet worden aangepast. Maar die beslissing ligt nu minder duidelijk op het bordje van de psychiater, omdat de klachten nu in een ander vakgebied liggen. Het zou natuurlijk logisch zijn als de psychiaters zelf de bijwerkingen zouden behandelen die ook zelf veroorzaken. Nu is er op dat gebied nog een gebrek aan kennis bij psychiaters. Dat is geen verwijt, dat is een constatering. Er moet een omslag komen,  maar dat heeft tijd nodig. Het duurt een tijdje voor de psychiaters de nieuwe bijwerkingen leren herkennen – vooral wanneer deze bijwerkingen niet in hun vakgebied liggen – en het duurt een tijdje voor een hele vakgroep ermee heeft leren omgaan. We zitten in een overgangsfase.’

Mookhoek pleit dan ook voor meer overlap tussen psychiatrische en somatische zorg. ‘De ggz-sector is er niet alleen voor het psychische gedeelte van de gezondheid. Ze móet zich ook tegen de lichamelijke gezondheid van de patiënten aan bemoeien – zowel in diagnostiek als behandeling. Bij een aanmelding van een nieuwe patiënt moet de ggz goed beseffen dat de psychiatrische symptomen wellicht worden veroorzaakt door lichamelijke ziekten, of dat een lichamelijke aandoening de psychische ziekte verergert. Bovendien moet ze alert zijn op de gevolgen van de psychische ziekte. Schizofrene patiënten roken bijvoorbeeld vaak, zijn vaker verslaafd, en zorgen slecht voor zichzelf. Ook de behandeling van de psychische ziekten heeft gevolgen voor de somatische gezondheid.’

De ggz moet zich er tot slot ook van bewust zijn dat haar patiënten minder vaardig zijn in de  omgang met lichamelijke ziekten, zegt Mookhoek. ‘Het ís ook een lastige groep. De één klaagt steen en been terwijl er niets lichamelijks aan de hand is, de ander klaagt nooit en valt dan bij wijze van spreken ineens dood neer. Standaard lichamelijke onderzoeken zijn daarom zeer gewenst. Maar het betekent bijvoorbeeld ook dat je als psychiater of verpleegkundige een afspraak met de huisarts van te voren met de patiënt bespreekt, of dat je met de patiënt meegaat naar de afspraak.’

Koudwatervrees
Mookhoek hoopt op meer aandacht voor de behandeling en signalering van de lichamelijke ziekten bij psychiatrisch patiënten, maar óók op meer wetenschappelijk onderzoek. ‘De laatste tien jaar is er veel onderzoek gedaan naar diabetes onder deze patiëntengroep. Dat heeft tot veranderingen in de dagelijkse praktijk geleid. Als iemand zich vroeger niet lekker voelde, werd zijn bloeddruk en pols gemeten. Tegenwoordig wordt standaard ook naar zijn bloedsuikerspiegel gekeken. Die vanzelfsprekende alertheid moet er ten opzichte van de hele lichamelijke gezondheid komen. Maar dat kan alleen wanneer je een goed beeld hebt van die gezondheid.’

Mookhoek benadrukt het daarom graag nog even: ‘Ik heb ervaren dat het heel goed mogelijk is om wetenschappelijk onderzoek te doen met deze groep, die toch vaak wordt beschreven als moeilijk benaderbaar. Het zou mooi zijn als ook medisch specialisten met deze patiënten aan de slag gingen. Tot nu toe was er te veel koudwatervrees.’

Patterns of somatic disease in residential psychiatric patients. Surveys of dyspepsia, diabetes and skin disease.